予約のお申込み【初診の方はこちら】

• 当院を初めて受診の患者様
• 受診歴のある患者様(カウンセリングのみも含む)

【休診のお知らせ】
2026/1/1(木)～1/3(土)は休診とさせていただきます。

※当日・明日のご予約はお電話でお問合せください。
※ミラドライ・ウルセラの受診は大阪院のみになります。
※シミ・老斑の除去、タトゥ(イレズミ)除去、脱毛は対応院が限られますのでお電話にてお問合せください。

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• 院長カウンセリングのみ(施術の場合は後日)
• 当日に施術・処方を予定(カウンセリング次第で希望)

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固定電話の場合は市外局番を忘れずにご入力ください。

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未成年者(18歳未満)の方が受診される場合は必ず親権者(法定代理人)の同伴、もしくは同意が必要です。親権者の同伴なくご来院の際は、同意書に必要事項をご記入の上ご持参いただくようお願い致します。同意書のPDFファイルをダウンロードいただきプリントしてお使いください。同内容を便箋等にお書きいただくかたちでも差し支えございません。
親権者同意書(PDF)

施術に際し、ご要望等あらかじめ医師にお伝えしたいことがございましたらご記入ください。

今回のお申込みにあたり何を参考にされましたか？(複数選択可)

• テレビCM、番組内紹介
• インターネット(広告や検索)
• TVer
• フリーペーパー(チラシ)
• 看板
• 知人紹介
• SNS(InstagramやFacebook等)
• その他